Dolor: Generalidades del Proceso Nociceptivo y su Tratamiento a Nivel Fisioterapéutico

Dentro del gremio fisioterapéutico, el término dolor es uno de los más utilizados, cuando de semiología y descripción del cuadro clínico del paciente se trata, también es considerado, como manifestación clínica, uno de los principales motivos de consulta sanitaria, y claramente asociado a una gran repercusión sobre la calidad de vida de los individuos.

Para poder entender estas afirmaciones resulta necesario hacer una revisión sobre el significado del término dolor, sobre estadísticas asociadas a la presencia de este padecimiento a nivel mundial, y describir de una forma breve pero precisa como se da el proceso de nocicepción, niveles de transmisión y modulación, además de mencionar cuales son las herramientas con las que actualmente se cuentan para ofrecer a los pacientes un tratamiento efectivo para el dolor y exitoso que los lleve a una reinserción fructífera dentro de la sociedad.

Definición de dolor

Es de gran importancia para sentar las bases del presente artículo el poder definir claramente cuál es el significado de la palabra dolor, que según la International Asociation for the Study of Pain (IASP) es una “Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión” ¹

Sin embargo, en Agosto del 2019 la IASP apoyó la creación de un grupo de trabajo, el cual se encargó de revisar y enriquecer la definición actual de dolor, que ha sido utilizada desde hace varios años por diversas organizaciones. El grupo de trabajo estuvo coordinado por el consejo de la IASP, y sus propuestas fueron sujetas a opinión pública, específicamente opiniones provenientes de los miembros de la comunidad del dolor de la IASP, dicha revisión estuvo disponible hasta el 11 de septiembre de 2019, y finalmente el grupo de trabajo entregó su sugerencia para redefinir el término dolor en noviembre de 2019, siendo esta la propuesta final: “Experiencia sensorial y emocional aversiva típicamente causada o similar a la causada por una lesión tisular real o potencial”. ²

Aún no se ha modificado oficialmente la definición actual, por lo cual, se continúa tomando como vigente el concepto inicial anteriormente expuesto, hasta nuevo aviso.

Estadísticas asociadas al dolor

Al indagar sobre datos estadísticos en relación al dolor a nivel global, encontraremos que entre el 25% y el 29% de la población mundial padece dolor, eso se traduce a un número aproximado de 2200 millones de personas. De la misma manera, la Organización Mundial de la Salud (OMS) califica el tratamiento del dolor crónico como un derecho humano, dadas las extensas repercusiones que produce sobre la calidad de vida de los individuos. ³

También se calculó que en los Estados Unidos se gastan más de 100 mil millones de dólares cada año para aliviar el dolor, y si se le suma el costo por absentismo laboral como producto de algún cuadro doloroso, la cuenta total asciende aproximadamente entre 560 a 635 mil billones anualmente.⁴

De igual forma, la Sociedad Española del Dolor indica que es la principal causa de más del 50% de las consultas en atención primaria; Así mismo en México, según Human Rights Watch, alrededor de 28 millones de personas tienen situaciones de dolor sin acceso al adecuado tratamiento.⁵

Lo anteriormente descrito, nos hace ver, de manera mucho más gráfica, el alto alcance que tiene este padecimiento dentro de la sociedad, y como afecta el desenvolvimiento de las personas en todo ámbito, y de la misma forma, nos hace reflexionar sobre las medidas que se están tomando, de manera general o particular.

Proceso de Nocicepción

La Nocicepción se puede definir como la capacidad de percibir estímulos dañinos o potencialmente nocivos para nuestros tejidos, permitiendo poder identificar claramente la localización, intensidad y magnitud del dolor. Aclarado este concepto, se da paso a una explicación práctica de como sucede este proceso, qué estructuras anatómicas y neuroanatómicas se relacionan con él y de esta manera, dejar sembradas las bases conceptuales para una posible modulación y bloqueo del doloroso, en manos de la fisioterapia.

Iniciemos pues, el viaje a través de este proceso nociceptivo. Comenzaremos en el estímulo, es la acción aplicada al tejido comprometido, asociada a cambios térmicos, mecánicos o químicos, como por ejemplo, una quemadura, un traumatismo en un dedo con un martillo, o la presencia de un proceso inflamatorio en algún tejido blando por trauma acumulativo. Cualquiera que sea el estímulo asociado a estos ejemplos logrará desencadenar una transmisión de información hacia nuestro sistema nervioso.

¿Qué sucede después de haberse producido un estímulo sobre los tejidos?

Se activan las estructuras encargadas de registrar cambios nocivos para los tejidos, estas estructuras pueden ser comparadas con sensores y son llamadas nociceptores, o terminaciones nerviosas libres, las cuales responden, en relación con lo anteriormente expuesto, a estímulos de origen mecánico, térmico o químico.

Transducción

Esta primera etapa del proceso de Nocicepción se conoce como Transducción, recordando que está a cargo de los Nociceptores, y consiste en la transformación de la información que se recibe en impulsos eléctricos que comenzaran a viajar por las vías nerviosas aferentes de primer orden, hasta llegar al asta dorsal de la médula espinal.

Transmisión a nivel periférico

Entonces, para recapitular, tenemos una primera etapa llamada Transducción, y un primer nivel de transmisión del dolor que va desde el Nociceptor hasta el asta dorsal de la médula espinal, que es quien recibe la información sensitiva, y se denomina Nivel periférico de Transmisión.

¿Cómo se llaman las vías de transmisión de dolor a nivel periférico, y que características tienen?

Las vías aferentes de transmisión de dolor a nivel periférico se conocen como fibras A-delta y fibras C, también son conocidas como neuronas de primer orden, por encargarse del primer tramo o trayecto de transmisión.

Las fibras A-delta tienen gran grosor y calibre, están cubiertas por mielina, y esto les permite conducir rápidamente la información que viaja a través de ellas, por lo cual, es a ellas a quienes les debemos la transmisión del dolor rápido, comúnmente conocido como dolor agudo.

En cuanto a las fibras C, podemos resaltar que son fibras de menor calibre y grosor, no poseen cubierta de mielina, por lo cual deducimos que son fibras de conducción lenta, responsables de transmitir el dolor lento, y asociadas al Dolor crónico.

Transmisión a nivel medular

Figura 1. Transmisión de las señales dolorosas hacia el tronco encefálico, el tálamo y la corteza a través de la vía del dolor rápido y del dolor lento.⁷

La transmisión a este nivel se caracteriza por la sinapsis entre las neuronas que provienen de la periferia (neuronas de primer orden) y se conectan mediante el asta dorsal de la médula espinal a nuevas interneuronas que se encuentran en el cordón medular (neuronas de segundo orden), y se inicia una nueva ruta de paso para el impulso nervioso proveniente del nociceptor con información dolorosa.

En este nivel, suceden no solamente fenómenos asociados a la transmisión sino a la regulación y modulación de los impulsos recibidos, por lo cual, es un nivel clave en el control doloroso, pudiendo hacer una analogía del nivel medular con un regulador de voltaje al que conectamos nuestra computadora o artefactos electrónicos.

Transmisión a nivel Ascendente medular

Continuando con este trayecto, y recordando que quien viaja es el impulso nervioso proveniente del Nociceptor, entenderemos que seguimos estudiando como se transmite el dolor, en este caso, como su nombre lo indica, describiremos las vías que llevan de forma ascendente la información por dentro de la médula espinal, hacia centros superiores, como si se tratara de un elevador, intentado llevarnos desde la planta más baja de un edificio hasta el último piso.

Entonces, estas vías que nos conectan desde la médula espinal hacia centros superiores reciben el nombre de 1. Vía o Tracto Espino Talámico  y 2. Sistema Ascendente Multi Sináptico (SAMS). No hay que ser muy entendido para analizar que cada nombre nos indica de donde a donde van cada una de estas vías, de igual forma se hará un desglose para facilitar la comprensión: 1. Tracto Espino Talámico: va desde la médula espinal hasta el tálamo. 2. SAMS: Va desde la médula espinal, de manera ascendente hacia centros superiores varios, por eso aquello de “multi sináptico”, porque se conecta en su llegada con múltiples estructuras superiores que más adelante se nombrarán.

Transmisión a nivel Supraespinal

¿Por qué se llama nivel Supraespinal?

Se conoce como nivel supraespinal, porque está compuesto por estructuras neuroanatómicas ubicadas por encima de la médula espinal.

En este nivel, encontraremos estructuras que recibirán a las dos vías anteriormente descritas, en las cuales, tendremos al Tálamo en espera de la llegada de la vía espinotalámica. Es muy importante resaltar que es el Tálamo, el encargado de otorgar nivel de conciencia al estímulo nociceptivo que recibe, por lo cual ya en este nivel, el individuo se da cuenta de que algo le duele. Se producen proyecciones nerviosas desde aquí hasta la corteza cerebral, teniendo relación con el nacimiento de neuronas de 3er orden.

Por otra parte, Las vías provenientes del SAMS llegan a diversas estructuras como:

1. Formación reticular: otorga al dolor carácter emocional y afectivo. De ella emergen nuevas vías transmisión del dolor, al igual que del Tálamo, que se conectan con el encéfalo, formando neuronas de 3er orden, teniendo gran relevancia en la formación de los circuitos neuronales asociados a la composición de la neuromatriz, estructura que denota gran importancia en el componente psicológico de la experiencia noniceptiva, y que más adelante veremos cómo se relaciona con la aplicación de técnicas a niveles superiores para modular el proceso con herramientas como la Neurociencia Educativa del dolor (NED).

1. Sustancia Gris Periacueductal y Núcleo Rafe Magno: Poseen una función bastante importante en la activación de sistemas descendentes de control de dolor por liberación de opiáceos endógenos como la famosa endorfina, por nombrar solamente una.

Transmisión a nivel Cerebral

Es a este nivel donde culmina el trayecto de la información sensorial asociada al dolor, específicamente es la corteza, en el homúnculo sensitivo quien recibe a las vías aferentes de 3er orden, provenientes del Tálamo y la formación reticular. En esta estructura es donde se decodifica y define la ubicación, intensidad y tipo de dolor. (Ver Figura 2) ⁷

Figura 1. Homúnculo sensitivo, Representación mental del cuerpo (ubicado en el lóbulo parietal). La proporción del cuerpo de la figura esquematiza la representación que tienen las partes del cuerpo en el homúnculo sensitivo. Nótese la mayor proporción en los labios, manos y pies, que refleja su gran capacidad de percibir estímulos sensoriales. ⁸

Autores como Melzak, han utilizado el término “Neutomatriz” , mencionada hace algunos párrafos, para hablar sobre una red de circuitos tálamo corticales y límbicos, que reaccionan y transmiten información proveniente de la periferia, o incluso en ausencia de estímulo periférico, y de igual manera reproducen nocicepción, esto pone de manifiesto, que existen factores asociados a la conciencia que pueden modificar la forma en la que la experiencia nociceptiva se comporta, como por ejemplo, el catastrofismo, la kinesiofobia, entre otros.

Posibilidades de modulación por niveles de transmisión

Una vez entendido y descrito todo el proceso de nocicepción, estaremos listos para poder intervenir y modular el paso de la información dolorosa, y de esta forma evitar que se ponga de manifiesto la experiencia o experiencias sensoriales relacionadas con el daño tisular real o potencial.

También es de suma importancia evaluar exhaustivamente a nuestro paciente para determinar con exactitud en donde está la causa del problema en sí, debido a que si el dolor proviene de una compresión nerviosa, evidentemente no existirá ningún receptor asociado a la experiencia dolorosa, estaríamos entonces en presencia de dolor neuropático, en este caso, aplicar una técnica para desensibilizar nociceptores no tendría mucho sentido, tendríamos que enfocar el tratamiento hacia las estructuras anatómicas que comprimen el nervio y así lograr que el dolor remita.

Si por el contrario, estamos abordando a un paciente con una contractura muscular importante en trapecio superior, y tenemos la certeza de haber confirmado diagnósticamente el problema, en esta ocasión sabremos que estamos en presencia de dolor nociceptivo de origen químico, por lo cual será posible aplicar una técnica asociada a la desensibilización de los nociceptores, como por ejemplo presión isquémica o digitopresión.

Nivel periférico:

En este nivel contamos con la presencia de nociceptores, por lo cual, el tratamiento podría estar enfocado en alejar del receptor del dolor cualquier sustancia química que pueda estar estimulando la terminación nerviosa y enviando información hacia centros superiores, un ejemplo breve puede ser colocar algunos agentes físicos como calor o frío, para drenar sustancias algógenas.

Nivel medular:

Aquí estamos en presencia de sinapsis de neuronas de primer orden con neuronas de segundo orden, esto sugiere que una buena forma de producir modulación del dolor, con objetivo de disminuir o erradicar la experiencia sensorial dolorosa podría ser interrumpir de una u otra forma dicha sinapsis. Entonces, según Melzack y Wall, al producir estímulos propioceptivos en la periferia, que viajan por las fibras A-beta, se logra una inhibición de la actividad A-delta y C, lo cual trae consigo cierto grado de analgesia. Podríamos obtener esta estimulación mediante la aplicación de TENS o una maniobra manual de fricción.

Es a esto a lo que se le conoce como Teoría de la compuerta, o Gate Control. Sin embargo se descubrió que el efecto de la analgesia por esta modalidad no se prolonga en el tiempo, y apenas cesa la estimulación propioceptiva, se detiene el bloqueo y puede reproducirse nuevamente la sensación dolorosa.

Nivel ascendente medular:

En contraposición al nombre de este nivel, aparece la posibilidad de modular la nocicepción a través de las vías que viajan por estas regiones anatómicas, pero en esta ocasión con una dirección inversa, por lo cual a este modelo de analgesia se le conoce, como se mencionó anteriormente con el nombre de sistema descendente de control de dolor (SDCD).

Por lo cual, la modulación a este nivel consiste en que, una vez recibida la información nociceptiva en centros superiores como la Sustancia Gris Peri Acueductal y el Núcleo de Rafe Magno, se disparen respuestas de liberación de opiáceos endógenos (drogas que tu propio cuerpo produce) como la endorfina, lo cual a su vez, en estructuras como la hendidura sináptica entre neuronas de 1er y 2do orden se bloquee el paso de la información sensitiva, y de esta manera no se reproduzca la experiencia dolorosa.

En otras palabras, para que el cuerpo pueda liberar endorfinas y activarse el SDCD se debe producir en la periferia estímulos lo suficientemente irritativos como para que se desencadene la respuesta. Un ejemplo de cómo utilizar este sistema de liberación de opiáceos endógenos sería la digitopresión sobre un punto gatillo, y de esta forma, obtener analgesia tras un estímulo doloroso, a esto se le conoce como contrairritación. La analgesia obtenida mediante la puesta en marcha de este mecanismo endorfínico puede tardar varios minutos en aparecer, pero prolongarse durante horas.

Nivel Cerebral:

Por último pero no menos importante, están las estrategias cognitivas conscientes, que condicionan el entorno psicológico y emocional del paciente, y de esta manera modificar la forma en la que el Dolor llega y se interpreta en corteza cerebral.

Existen diversas técnicas que pueden utilizarse, como por ejemplo la sugestión, la visualización, técnicas de relajación como el método de Jacobson, entre otras. En la actualidad se está trabajando arduamente para dar evidencia a métodos que podrían resultar sumamente efectivos y proporcionar beneficios a nivel asistencial, sanitario y económico a la sociedad, y directamente a pacientes que tienen dolor crónico, uno de estos métodos es la NED, que le enseña a los pacientes que el dolor puede provenir de su propio cerebro, pensamientos, predisposición genética y estilo de vida, y que al volverse protagonista y dueño de los pensamientos y sentimientos propios, pueden condicionar la manera en la que este proceso nociceptivo se desarrolla y lograr remitir la experiencia sensorial.

Por último, resulta curioso mencionar que existe una interesante conexión entre la especificación genética de cada individuo y la forma en la que el dolor se experimenta, por ejemplo,  lo que para una persona representa dolor, para otra produce una fuente de placer, esto nos demuestra, que indudablemente el dolor es un conjunto de experiencias, que más allá de responder únicamente a una estimulación sensorial, depende en gran medida también de la forma en la que pensamos, vivimos, actuamos, de cómo nos sentimos y de que nos agrada o desagrada, por lo cual, el modelo de NED se pone en un puesto galardonado como opción terapéutica, tópico sumamente interesante, el cual se abordará en artículos venideros.

Para culminar, sería divertido y enriquecedor abrir debate en relación la definición de dolor, que desde hace tantos años se utiliza, sin ánimos de menospreciarla, por el contrario, ha sido el punto de partida para todo lo antes mencionado, pero si sería interesante poder enriquecer los términos asociados a ese concepto, como por ejemplo, que “el dolor es una amplia gama de experiencias, y que la consciencia es la esencia de lo subjetivo” ⁶

Esto pone sobre la mesa posibilidad cercana de poder seguir asociando la experiencia o experiencias sensoriales nociceptivas a un componente emocional, psicológico y afectivo, exigiéndonos como profesionales del área de la salud filosofar y reflexionar un poco más sobre la forma en la que abordamos a nuestros pacientes, y preguntarnos: ¿Estoy incluyendo en mi abordaje el componente bio psicosocial que mi paciente necesita? ¿Soy lo suficientemente empático y buen escucha con mi paciente? ¿Es realmente una lesión estructural lo que está produciendo el Dolor en mi paciente, o hay algo más profundo, escondido en su conciencia, creencias y/o experiencias previas?

Autor: Lic. Ft. Anayancy Vila Pérez

Referencias Bibliográficas

1. Sluka Kathleen A. Mechanism and Management of pain for the physical therapist. Second Edition. 2016.
2. IASP [internet] 2018 International association for the study of pain. Washington D.C [actualizado Nov 2019, citado 25 Abril 2020] Disponible en: https://www.iasp-pain.org/PublicationsNews/NewsDetail.aspx?ItemNumber=9218
3. Cluster Salud [internet] 2017América Economía Cluster Salud. Chile [actualizado Abril 2020, citado 25 Abril 2020] Disponible en: https://clustersalud.americaeconomia.com/gestion-hospitalaria/oms-califica-el-tratamiento-del-dolor-cronico-como-un-derecho-humano
4. Intermountain Health Care [internet] Cómo controlar el dolor crónico: la recuperación de su vida [citado 25 Abril 2020] Disponible en https://intermountainhealthcare.org/ckr-ext/Dcmnt?ncid=521390092
5. InfoSalus [internet] 2020 Infosalus: Noticias de salud, enfermedades y síntomas. Europa [actualizado 27 Mar 2017, citado 24 Abril 2020] Disponible en: https://www.infosalus.com/salud-investigacion/noticia-dolor-principal-causa-mas-50-consultas-atencion-primaria-20170327132201.html
6. IASP [internet] 2018 International association for the study of pain, Pain Reports: A pragmatic, general definition of pain. [Actualizado Marzo Abril 2020, citado 26 Abril 2020] Disponible en: https://journals.lww.com/painrpts/FullText/2020/04000/A_pragmatic,_general_definition_of_pain.7.aspx
7. Guyton y Hall. Tratado de fisiología médica, 13 Edición, Elsevier. 2016.
8. Lesmes, Daza. Evaluación Clínico Funcional del Movimiento Corporal Humano. 2007. Bogotá, Colombia.